附件4
2021年省直机关在职职工医疗互助活动
住院护理和净自付补助申请表
工会名称（盖章）：
申 请 人 情 况 | 姓名： 性别： 身份证号： | ||||||||||||
现任职务及职级： | |||||||||||||
疾病 名称： | 确诊 医院： | 医院 等级： | 确诊时间： 年 月 日 | ||||||||||
住院时间： 年 月 日至 年 月 日 | 住院天数 | ||||||||||||
住址： | 联系电话： | ||||||||||||
银行帐号： 开户行名称： | |||||||||||||
所在 工会 意见 |
工会主席（签章）： | 工会 工作 人员 | 姓 名：
联系电话： | ||||||||||
以下由省直工会填写 | |||||||||||||
本次给予补助金额 | 住 院 护理补助金 | 元 | 单次住院净自付 补助金 | 元 | |||||||||
合计（大写）： ￥： 元 | |||||||||||||
审 核 情 况 | 初审（经办）： | 复核（财务）： | 省直工会负责人意见： | ||||||||||